Dokumentacja psychologiczna – wzór

Jaki dokument reguluje zakres dokumentacji psychologa?

Szczegółowy zakres danych zawarty w dokumentacji medycznej prowadzonej przez psychologa zawiera art. 28 Ustawy o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów z 23 stycznia 2026 roku. Zgodnie z tym dokumentem każdy psycholog ma obowiązek prawny prowadzenia dokumentacji pacjenta dotyczącej świadczeń psychologicznych, a zawarte w niej dane są objęte tajemnicą. Dokumentacja psychologiczna dołączana jest do ogólnej dokumentacji medycznej oraz przechowywana i przejmowana zgodnie z przepisami Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 roku, chyba że odrębne przepisy stanowią inaczej.

Co musi zawierać dokumentacja psychologiczna zgodnie z Ustawą?

Zgodnie z przytoczoną Ustawą dokumentacja psychologiczna musi zawierać co najmniej:

• dane pacjenta korzystającego ze świadczeń psychologicznych, które jednoznacznie pozwalają na określenie jego tożsamości, w tym: imię (imiona) i nazwisko, datę urodzenia, adres miejsca zamieszkania, numer PESEL lub nazwę i numer dokumentu tożsamości oraz nazwę państwa wydawcy, a także imiona i nazwiska oraz adresy przedstawicieli ustawowych w przypadku pacjentów poniżej 18. roku życia,

• imię (imiona) i nazwisko przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania w przypadku osób ubezwłasnowolnionych, 

• oznaczenie psychologa udzielającego świadczeń psychologicznych, w tym imię i nazwisko oraz numer wpisu do Rejestru Psychologów,

• nazwa podmiotu i adres siedziby podmiotu udzielającego pomocy psychologicznej, 

• opis udzielonych świadczeń psychologicznych, 

• data sporządzenia dokumentacji psychologicznej, 

• podpis psychologa realizującego konsultację i inne świadczenia.

Komu udostępnia się dokumentację psychologiczną?

Dokumentacja psychologiczna powinna być przechowywana zgodnie z wymogami Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018 roku. Dotyczy to zarówno placówek publicznych, jak i prywatnych gabinetów psychologa i psychoterapeuty. Prawo do wglądu do tej dokumentacji mają:

• odbiorca świadczeń psychologicznych, z wyłączeniem arkuszy testów psychologicznych oraz notatek roboczych specjalisty o znaczeniu krótkotrwałym (jeżeli odrębne przepisy nie stanowią inaczej),

• sądy i prokuratura w zakresie, w którym dokumentacja jest niezbędna do prowadzenia postępowania, 

• sądy dyscyplinarne i rzecznicy dyscyplinarni w związku z postępowaniem w przedmiocie odpowiedzialności dyscyplinarnej psychologów, 

• organy i instytucje uprawnione do tego na mocy odrębnych przepisów,

• opiekunowie ustawowi w przypadku osób małoletnich i osób ubezwłasnowolnionych, chyba że psycholog tego odmówi ze względów bezpieczeństwa.

WAŻNE: Psycholog może odmówić dostępu do dokumentacji psychologicznej przedstawicielowi ustawowemu w uzasadnionych przypadkach, gdy dobro pacjenta może być zagrożone. Wówczas o udostępnieniu oraz o zakresie dostępu decyduje sąd opiekuńczy.

Jak długo należy przechowywać dokumentację psychologiczną?

Dokumentacja psychologiczna musi być przechowywana w postaci papierowej lub elektronicznej przez minimum 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Odrębne przepisy mogą wskazywać na inny czas przechowywania dokumentacji. Obowiązek przechowywania dokumentów ciąży na psychologu prowadzącym własny gabinet lub podmiocie, dla którego psycholog pracuje na etacie bądź w ramach umowy B2B.

WAŻNE: W przypadku osób małoletnich dokumentacja psychologiczna przechowywana jest przez pięć lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym małoletni osiągnął pełnoletność, jednak odrębne przepisy mogą wskazywać inaczej.

Jak niszczyć dokumentację psychologiczną?

Dokumentację psychologiczną należy niszczyć w taki sposób, aby niemożliwe było jej odtworzenie. Każda czynność niszczenia dokumentów powinna uwzględniać spisanie protokołu. Psycholog, który zaprzestał udzielania świadczeń psychologicznych, informuje właściwą regionalną radę o miejscu przechowywania dokumentacji psychologicznej. Zobowiązany jest także do aktualizacji danych przez czas przechowywania dokumentów zgodnie z przepisami. 

Czy w przypadku prywatnego gabinetu obowiązują inne obowiązki dotyczące dokumentacji psychologicznej?

Nie, w przypadku prywatnego gabinetu psychologicznego nie obowiązują odrębne przepisy dotyczące przygotowywania i przechowywania dokumentacji medycznej. W praktyce oznacza to, że należy stosować się do przytoczonych już aktów prawnych i dbać o staranne prowadzenie dokumentów oraz zabezpieczenie danych osobowych pacjentów przed dostępem niepowołanych osób. 

Prowadząc prywatny gabinet i chcąc zwiększyć jego dochodowość przy jednoczesnej poprawie jakości świadczonych usług i komunikacji z pacjentami, warto poznać narzędzie Calendesk. To narzędzie, które pomaga w prowadzeniu gabinetu poprzez automatyzację rezerwacji, płatności oraz komunikacji. Pozwala na pakietowanie świadczeń psychologicznych oraz ustawianie automatycznych przypomnień o wizytach, co redukuje zjawisko „no-shows”. Chcesz wiedzieć więcej? Zachęcamy do zapoznania się z funkcjonalnościami Calendesk.